血便とは便に血が混じる、あるいは肛門から血液のみが排泄されることで、大腸または肛門から出血している状態を指します。
消化管から出血した直後の血は鮮やかな赤色をしていますが、時間が経つにつれて黒っぽく変色していきます。そのため、便に混じる血が鮮やかな赤色の場合は肛門や肛門に近い直腸からの出血が多く、赤黒い場合は肛門から離れた場所の大腸や小腸からの出血が疑われます。
胃や十二指腸から出血した場合には、胃酸や消化液の影響でコールタールのような真っ黒の便が出ることが多く、これは血便とは分けて下血（げけつ）と呼びます。
一方で、見た目には便に血が付いていなくても、ごく微量な血液が便に混じっていることもあります。これを調べるのが大腸がん検診で用いられる便潜血検査で、血が混じっていると陽性の判定が出ます。
お尻をふいたときにトイレットペーパーに血が付くような経験は良くあることだと思います。血の量が少ない時は「たぶん痔だろう…」と、医療機関に行かない方がほとんどではないでしょうか。
確かに血便の原因が痔であることは多いのですが、一番の問題は、痔だと思いこんで大腸がんや潰瘍性大腸炎といった病気を見逃してしまうことです。
とくに、便器が真っ赤になるほど出血した場合、血液に粘液が混じる場合、血便が長く続く場合、便秘や下痢、残便感、腹痛、発熱、息切れといった血便以外の症状を伴う場合には速やかに受診されることをお勧めします。
診察を受けるときには、次のようなことを伝えていただくと診断に役立ちます。
・血便の色調は？ 真っ赤な新鮮血・暗赤色
・出血の量は？ 多量（便器が真っ赤）・少量
・いつからどのように？ 急に・〇日前から・以前からずっと・時々
・便の形や回数は？ 下痢・普通便・便秘
・肛門の痛みは？ ある・ない
・血便以外の症状は？ 腹痛・発熱・息切れ・ふらつき
・薬の服用歴は？ 抗生物質・痛み止め・抗血栓薬（血液をサラサラにする薬）
血便の原因はさまざまですが、年齢や性別、発症の仕方（急性・慢性）、排便の状態、発熱や腹痛の有無などの情報だけで、原因をかなり絞り込むことができます。
A.下痢や腹痛を伴う急な血便の場合：感染性腸炎、虚血性大腸炎
B. 鮮やかな赤色の血便の場合：痔、直腸がん、潰瘍性大腸炎（直腸炎型）
C. 長期間続く慢性的な血便の場合：大腸がん、潰瘍性大腸炎、クローン病
D. 突然生じた多量の赤黒い血便の場合：大腸憩室出血、クローン病
出血の量が多い場合はバイタルサイン（血圧や脈など）を確認し、緊急に対応する必要性を判断します。腹部の診察に加えて、必要あれば肛門を指で診察し、直腸や肛門の病変の有無・血便の性状を確認します。血液検査で貧血や炎症の有無をみたり、感染性腸炎が疑われる場合には便の培養検査を行ったりします。
大腸内視鏡検査は、血便の原因となる多くの大腸の病気を診断することが可能な検査です。大腸憩室出血などで出血している部位が同定できた場合には、内視鏡検査中に止血の処置を行うこともあります。
また、大腸カメラで血便の原因が分からない場合には、腹部CT検査やカプセル内視鏡検査・小腸カメラで調べることもあります。
血便を起こす代表的な病気は、以下のようなものです。
急に腹痛や発熱が起こり、下痢便に血液が混じるようになった場合には感染性腸炎を鑑別する必要があります。血便を生じることがある感染性腸炎は、サルモネラ、カンピロバクター、病原性大腸菌など一部の細菌の感染によるものです。ノロウイルスなどによるウイルス性腸炎では、血便は認めません。
症状の経過や便の培養検査などで診断を行います。
虚血性大腸炎とは、大腸に血液を送っている細い血管の流れが悪くなり、粘膜が循環障害（虚血）を起こしてむくんだり、傷ついたりする病気です。血管の病気なので、何の前触れもなく突然に腹痛（とくに左下腹部）や下痢、血便、嘔吐などが起こるのが特徴です。
病気が起こるきっかけとして多いのは「便秘」です。便を出そうと強くいきんで腹圧がかかった時に、大腸粘膜への血液の流れが途絶えてしまうことで発症します。さらに、高脂血症や糖尿病、高血圧をお持ちの方は、動脈硬化によって血管が細くなっているために腸の虚血を起こしやすいと言われています。
典型的な症状の方は問診だけでも診断が可能ですが、必要に応じて大腸カメラで診断を確定します。ほとんどの方は軽症であり、安静にしていれば数日で治ります。
痔による血便は肛門からの出血のため鮮やかな赤色で、便の表面に少量の血がついたり、便が出た後にポタポタ落ちたり、お尻を拭いペーパーに血が付いたりします。出血の量はさまざまで、便器が真っ赤になるほどたくさん出ることもあります。
痔には痔核（いぼ痔）と裂肛（切れ痔）があります。いぼ痔は、排便の際に強くいきむことなどによって肛門の血管がうっ血してこぶ状に膨らんだ状態で、肛門の内側にできて痛みを感じにくい内痔核と、外側の皮膚の部分に膨らみができて痛みを伴う外痔核に分けられます。切れ痔は、かたい便が出た時などに肛門が切れてしまった状態で、痛みを伴います。
大腸がんは初期には症状がないため、血便の原因となるがんはある程度進行した状態ということになります。進行大腸がんは、血便の他にも、便秘や下痢を繰り返す、便が細くなる、残便感、お腹の痛み、お腹が張る、体重が減るといった症状を伴うことがあります。
とくに肛門に近い直腸のがんは、便に赤い血が付く痔と同じような症状である場合が多く、痔だと思って来院される方が多くいらっしゃいます。根治できる早期にがんを発見できるように、お早目に内視鏡検査をお受けください。
潰瘍性大腸炎は20〜30歳代の若い方を中心に発症する大腸に慢性の炎症を起こす病気で、血便、下痢、腹痛、発熱など炎症の程度と範囲によってさまざまな症状がみられます。この病気の最大の特徴は、直腸（肛門付近）から炎症が起き、口側の大腸に連続的に広がる性質があることで、ほとんどの方で粘液が混じる血便を認めます。
炎症の範囲が直腸だけにとどまる方（直腸炎型潰瘍性大腸炎）は、腹痛や下痢はなく便に赤い血が付くだけという、痔とほとんど同じ症状である場合が少なくありません。
クローン病は10〜20歳代の若い方を中心に発症する小腸と大腸を中心とした消化管に慢性の炎症を起こす病気で、腹痛や下痢、発熱、体重減少、肛門痛などの症状がみられます。血便はUCほど多くは認めませんが、深い潰瘍ができるために時として大量に出血することがあります。
大腸憩室とは、大腸の壁が外側に飛び出してできる袋状のくぼみで、腸の壁が薄くなるご高齢の方に多くみられます。憩室があっても多くは無症状ですが、時に出血や炎症を起こします。
お腹の痛みは無いのに突然鮮やかな血便または赤黒い血便が多量に出た場合には、大腸憩室出血を第一に疑います。憩室出血の4分の3は自然に止まりますが、輸血が必要になる大量出血を起こしたり、繰り返し出血を起こしたりすることもあるため、注意が必要です。
大腸カメラで出血している憩室を発見できた場合には、クリップで止血処置を行います。
抗生物質を服用中に下痢・腹痛と共に血便が出ることがあります。ペニシリン系の抗生物質が原因となることが多く、ペニシリンを含むピロリ菌の除菌治療中にも0.4%程度の頻度で発生することがあります。抗生剤の服用を中止することで軽快します。
まずは緊急性の有無を判断し、検査によって原因をつきとめることが先決です。
感染性腸炎、虚血性腸炎、抗生物質起因性腸炎の多くは、経過を診るだけで自然に良くなります。
痔は切らなければ治らないと思われている方もいらっしゃいますが、多くの方が薬と生活習慣の改善で良くなります。
潰瘍性大腸炎やクローン病は早期に診断し、適切な治療を継続して行えば、多くの方が日常生活に困ることなく過ごすことができるようになります。
西宮市田中町5-2西宮駅前メディカルビル３F
「ひだ胃腸内視鏡クリニック」院長 樋田信幸
日本消化器内視鏡学会専門医
日本消化器病学会専門医、評議員
日本消化管学会胃腸科専門医